美国医疗保障制度概况

美国的医疗制度以其费用高昂、覆盖面小、保障有限、制度复杂、改革艰难而闻名。

美国的医疗制度不同于世界上大多数工业化国家,没有建立统一医疗保险制度,既不是像德国的社会保险型医疗保险,也不像英国的国家保险型医疗保险,而是以复杂多样的自由市场型为其主要特征,商业保险盛行。

美国的医疗保障主要包括两大类:第一类是由政府承办的社会医疗保险,以资助老年、残疾或患有严重肾病的美国公民的医疗照顾制度(Medicare)和资助贫困家庭的医疗援助制度(Medicaid)为主,但在美国的整个医疗保障体系中,这种社会医疗保险计划并不占重要地位,覆盖人群有限。

第二类就是私营医疗保险,包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险两种,是美国医疗保障制度的重要组成部分,其中开展 医疗保险的商业保险公司就有1 000多家,目前在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员通过购疗保险为自己及家人转移疾病风险。

此外,有14%左右人口的无保险者,由于无能力购买保险和支付高额医疗费,除得了重病外,获得量血压、止血等极平常检查与治疗的机会都很少,因延误诊治而 留有后遗症、长期住院的不少,死亡率高。这不仅对个人不利,也成为整个医疗上的公平性问题。 美国医疗制度存在的主要问题是费用上涨和公平性问题。WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排 名第一位,而国民总体健康水平排名却只有第72位,医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。无疑,美国的医疗保健费是世界上最昂贵的,占该国GDP的 14%左右,但其医疗保险的效果却不理想,其国民预期寿命低于大多数欧洲国家。

美国医疗费用失控和医疗效果不佳的主要原因是医疗服务市场缺乏管制,为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的,医生拥有相当多的决策权,其 行医行为较少受到限制,导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多。美国医疗制度的公平性也存在严重问题,由于缺乏国民健康保险,那些经济上处于不利地 位的人们在获取高质量的医疗服务上也处于不利地位。那些没有任何医疗保险的人口就是医疗制度缺乏公平性的最好例证。

美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。 人们常说的“医疗保险"(Medicare)属于政府资助的社会保险项目。 在美国,不少人同时参加私人医疗保险和社会保险。 美国的医疗保险行业雇员大约有900万人,每年生产的产值占GDP的14%,约1万亿美元。 最大的两项开支是医院(约占39%)和医生服务费(约占18%)。 以下将简述美国医疗保险的规模与结构; 医疗保险的筹资;医疗保险中隐含的政府补贴;卫生保健的社会负担.

医疗保险的规模与结构

美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度。 它起始于1965年,是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险。 1990年,美国政府医疗保险的支出额达981亿美元,占联邦财政总支出的7.8%。 1995年政府医疗保险支出额达到1598亿美元,占联邦财政总支出的10.5%,它是仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。 医疗保险几乎包括了65岁以上的全部人口。 1993年参加者达3200万人。 医疗保险项目由联邦政府负责管理,各州间政策统一。 不同于医疗补贴需要进行生计检验,医疗保险无需测定参与者的收入情况。 医疗保险大约包括了老年人住院治疗医疗费用的90%。 与此相比,医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%,不足部份通过医院对私人投保者提高收费来解决。 因此,平均起来,私人投保的医疗费价格要高出近30%。

美国医疗保险福利金

A 部份为“住院医疗保险"(HI),1993年的支出额为900亿美元。 参加A部份保险是强制性的,它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理。 如果两者都在同一年发生,病人则要承担少量费用。

B 部份为"补充性医疗保险"(SMI),用于支付院外医生诊费,医生指定的药品和其它院外医疗服务等方面的费用。 与强制性的住院医疗保险不同,补充性医疗保险是自愿性的。 参加补充性医疗保险者每月需要支付一定的保险费,目前为每月每人40美元。 实际上,几乎所有(99%)的老年人都参加了补充性医疗保险。

在美国的老年人全部医疗保健支出中,医疗保险(Medicare),包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI),二者合计约占44%。 医疗补贴(Medicaid)约占12%,个人自负和私人保险公司支付合占约44%。

医疗保险的筹资

医疗保险中的A部份(HI)通过对在职人员征收医疗保险工薪税(与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税)来筹集资金,由雇主和雇员分别交纳工资收入的 1.45%,合起来为2.9%。 医疗保险工薪税的税基包括全部工薪收入,没有上限。 医疗保险工薪税收入存入“专款专用的"医疗保险(HI)信托基金,用于支付保险金或叫医疗保险福利金。 医疗保险的A部份(HI)实行的是"现收现付"制度.与医疗保险的A部份(HI)不同,医疗保险中的B部份“补充性医疗保险"(SMI)不依赖于工薪税收 入,而是一般性财政收入和自愿投保者每月交纳的保险费。 目前,75%来源于一般性财政收入,25%来源于保险费。 可见,这部份的财政补贴负担较重,同时也表明财政转移支付成份较大。

私人医疗保险

美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance),这种情况约占90%。 这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。 由于医疗保险保健属于非工资福利,当时不受政府管制,雇主便用它来吸引工人。 当然,这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。

保险金支付办法的演变:

80年代以前,多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-Based Reimbursement),但是这种机制不利于鼓励人们节约,因为患者医疗费用越高,医疗单位收益越好。 面临急剧高涨的医疗费用,保险公司投保者便设法改用其它办法,其中最主要的便是“按人收费"(Capitation-Based Reimbursement)方法。 按这种方法,医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。 "医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织,1982年其会员达1080万人,1992年达到4140万人,就以这种方法为主。 但是,这种方法也有弊端,主要是选择性较差。

社会医疗保险

医疗保险方面,政府可起重大作用。政府这方面建立了三类主要医疗保险项目﹕医疗保险(Medicare),医疗补贴(Medicaid)和通过联邦所得税 税制对私人保险的隐含补贴。 政府医疗补贴(Medicaid)项目,在很大程度上带有财政转移支付的功能。 医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是,前者是为贫困者而设,后者是为老年人而设,二者之间没有直接联系。 政府介入老年人医疗保险市场是有充份理由的。 由于种种原因,私人保险公司自身不可能胜任规模如此庞大,涉及面如此广的医疗保险。 医疗保险中隐含的政府补贴按照联邦税法,个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得税。 由雇主交纳的医疗保险费不必交税。 自我雇用的私人业主,医疗保险费用的25%是免税的。 据估算,税基中不包括雇员的医疗保险收益,大约使美国财政部每年失去560亿美元的税收。

卫生保健的社会负担

美国的医疗保健支出(包括所有有关项目以及公共支出,雇主支出和个人支出) 与GDP的比例,在60年代约为5%,70年代约为8%,80年代约为10%,95年已超过15%。 全部卫生保健支出中,政府支付的公共负担部份接近二分之一。 近30年来,美国医疗保健费用的急剧上升主要有三个原因﹕一是人口的老龄化;二是医疗服务(包括检查,治疗,护理)的复杂化;三是与医疗保健有关的价格上 升幅度高于一般的通货膨胀率。 在1992 年,美国近2.6亿人口中,有1.78亿人参加了私人医疗保险,有0.63亿人享受到了公共医疗保险(包括医疗补贴和医疗保险等项目)的受益,当然也有人 同时参加了私人和公共卫生保险。 但仍有0.39亿人没有参加任何卫生保险,这部份人口约占总人口的16%。 而在1980年,未参加医疗保险的人口只占总人口的12.5%,这已成为一种严重的社会问题。 1990年,全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达100亿美元。

低收入医疗保险

目前政府对于低收入医疗保险的基本要求为，要有居住位址证明、合法身份及收入证明等，而合法身份所指的并不一定是要美国公民，但是所持的C8、C9及A5的身分不能过期，持有这些身份的人如果临时没工作、无身份也不能续期，且必须是居住在的居民。

持有学生签证(F1)与工作签证(H1) 者是不符合办理的资格，而收入方面，则是以人口数来算，单身的人不管正职或兼职月收入都不足＄776，就可申请政府的低收入医疗保险;如果夫妻俩月收入不 及＄1041，也可列入政府的低收入中。 一般保险公司只是帮政府过滤申请人的身份符不符合资格，但是决定权还是在于政府本身。

低收入医疗保险种类

目前政府低收入医疗保险分为儿童(Child HealthPlus)及家庭(FamilyhealthPlus)两种。 就儿童来说，以0～19岁但不超过19岁，这一方面政府把关较松，如果父母临时失业等，政府无论如何都会替小孩投保的，但如果父母的收入突然增多，超过标 准则需收一点点的月费;家庭保费，则是指19～65岁的成人，只要收入不超过政府规定单身的＄776或夫妻俩人的＄1041，都可以获得低收入的医疗保 险。

其次，如果以一家六口收入为例，一对夫妻及四个小孩，夫妻俩的收入低于＄3488，政府最多只能收三个小孩的保费，也就是家长只能为三个小孩的购买低收入 保险，即使是生七﹑八个小孩的家庭，政府还是只收三个小孩的保费。 以一家六口来算，月收入为＄5253的家庭，每名子女每月需付＄110左右，这是对于一些收入没那么高的家庭，政府以夫妻收入的高低来做为部分补助的标 准，所有政府收入表的标准，都是夫妻俩人收入加起来的税前收入。

低收入保险都是以人口数来计算的，超过低收入标准的则要自己买保险，纯低收入的甚至连挂号费都不用自行担负。 如果子女年龄在21岁以上,就不能算入人口数了，要独立核算,且需自己负担保费。

低收入保险服务

一般来说，政府对低收入的医疗保险标准是一样的，只是所授权的保险机构不同而已，通常只要是适合你的就是好公司，如有些人想放在牙科多一点，但很多保险公司并没有包含牙科。 有些低收入保险计画就有包含牙科，举凡洗牙、补牙及拔牙，公司都有指定的医生。

有的低收入的医疗保险系统里的医生，保险人可以自己指定，不满意时可以随时更换。 内科﹑妇科,都有较多的选择，不用转诊。 以牙科为例,可以选在不同的地区，最主要是一张卡可以用到底，只要主治医师的转诊单即可，很是方便。 年度性的身体检查，看病时门诊也不需挂号费，小孩疫苗接种也是免费，住院及处方签都是免费的，也有视力保健的服务，每2年可以免费配一副眼镜。

很多在美国各州工作的华人，如果临时发生意外等紧急的状况，可以在事件发生后48小时内与保险公司回报。

通常，只要是医疗的部分都可以保的，只要是健康需要的保险公司都会保的，如矫正牙齿通常是不包含的，但如果医生帮你申请，证明是会影响健康或日后吃东西、牙齿咬合等问题，都是可以申请保险的。 但不包括美容﹑矫形部分。

业务代表与客户的关系

美国的医疗保险费用很高，都是雇主提供，自己买保费则是非常的吃力。 除此，还需有正式身份才可以保险，非法移民是拿不到的，而且每年政府不一定有给低收入的预算，如一些不稳定的因素，可能钱不够，就没有预算；一般的医疗保 险只是项目不同，目的却是一样的，当保险人进医院看病等，医疗保险可以帮你负担花费，由第三者也就是保险公司帮你承担风险，而低收入有合法居留权的，可由 政府部门提供这个保险。

每一个医疗保险公司给的底薪都差不多，而做这一行是不会给奖金的，因为有奖金制度的话，每个业务代表会有拼业绩的压力，恶性循环下，服务品质就会受影响， 所以尽量是以服务社区为主，不做恶性的竞争。 有一些不良的医疗保险公司，也会破坏一般人对优良医疗保险公司的印象，因为一般人可能会认为所有的医疗保险公司的品质都是一样的。 而有些医疗保险公司跟保险人讲解的不够仔细，许多保险人拿到保险卡却不知如何使用。

投保人有权利跟保险公司或政府部门投诉，一般正常申请的时间是2个半月到3个月左右，如被退件的话则会多花一倍的时间。